Патогенез коклюша

Большая медицинская энциклопедия

Авторы: Н. В. Астафьева, Е. А. Мамаева, С. Д. Носов, Л. Я. Покровская.

Входными воротами инфекции при коклюше являются верхние дыхательные пути. Коклюшная палочка заселяет слизистую оболочку гортани, бронхов, бронхиол, а также лёгочные альвеолы.

Основным болезнетворным фактором является токсическое вещество, образуемое коклюшной палочкой. Обусловливая интенсивное раздражение нервных рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей, оно приводит в действие кашлевой рефлекс.

С другой стороны, коклюшный токсин, всасываясь в кровь, оказывает общее токсическое действие, главным образом на нервную систему, проявляющееся:

Все это, очевидно, является результатом возбуждения нервных центров (дыхательного, сосудодвигательного и др.).

Немаловажную роль патогенезе коклюша, очевидно, играет также аллергизирующее действие возбудителя.

Механизм одного из ведущих симптомов коклюша – спазматического кашля – наиболее полно и убедительно объясняет концепция, выдвинутая в 1948 году А. И. Доброхотовой, А. И. Аршавским и В. Д. Соболевой. Её сущность состоит в том, что:

Непрерывный поток импульсов, поступающий с рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей, ведёт к возникновению в центральной нервной системы застойного очага возбуждения, характеризующегося признаками доминанты. Образованию очага возбуждения в центральной нервной системы, очевидно, способствует также действие на неё коклюшного токсина.

В результате частых и длительных приступов кашля, а также расстройства кровообращения в лёгких происходит нарушение лёгочной вентиляции, ведущее к развитию гипоксии .

Судороги связаны с расстройством кровообращения в головном мозге и с гипоксией как результатом нарушения вентиляции лёгких. Возможно, что в происхождении судорог известную роль играет и непосредственное действие коклюшного токсина на центральную нервную систему.

Недостаточное снабжение тканей кислородом, нарушение окислительных процессов ведут к развитию ацидоза. Гипоксия и ацидоз усиливают нарушение функции нервной системы.

В течение коклюша, особенно у маленьких детей, снижается неспецифическая резистентность организма, развиваются расстройства питания и гиповитаминоза.

В развитии осложнений коклюша большую роль играет вторичная бактериальная флора (стафилококк, пневмококк, стрептококк и др.). Она, как полагают многие учёные, является обязательным участником воспалительного процесса в лёгких.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

Коклюш (pertussis)

Возбудителем коклюша является палочка Борде - Жангу (Haemophilis pertussis, или Bordetella pertussis, открытая в 1906 г.). Она имеет вид мелкой овоидной палочки длиной 0,5 - 2 мкм, неподвижна, грамотрицательна, относится к строгим аэробам, гемоглобинофильна.

Для ее культивирования Борде и Жангу предложили глицериново-картофельный кровяной агар. В настоящее время в широкой практике используются и другие питательные среды, в частности казеиново-угольная агаровая среда.

При росте на средах возбудитель коклюша образует колонии в виде мелких блестящих круглых образований, напоминающих капельки ртути. Резистентность коклюшной палочки невелика.

Она быстро погибает под воздействием повышенной температуры, прямого солнечного света, высушивания и различных дезинфицирующих средств. Антигенный аппарат коклюшного микроба сложен и полностью еще не изучен.

Наиболее изученными факторами микробной клетки, обусловливающими ответные реакции организма, является агглютиноген (аллерген), токсин и гемагглютинин.

При длительном выращивании коклюшного микроба на искусственных питательных средах свойства его изменяются, проходя четыре фазы. Лишь первая фаза - свежевыделенный микроб обладает наиболее высокими антигенными свойствами и вирулентностью. В эксперименте коклюшная палочка патогенна для обезьян, котят и белых мышей, однако она не воспроизводит у этих животных клиническую картину, типичную для человека.

Детские инфекционные болезни,

С.Д. Носов

Источником инфекции является больной человек, заразительность которого особенно велика в начальном периоде коклюша. По мере развития болезни контагиозность его снижается. Больные продолжают выделять коклюшные палочки до 28 - 30-го дня болезни и лишь изредка несколько дольше.При лечении антибиотиками контагиозность больного утрачивается ранее. Источником инфекции могут быть также больные со стертыми формами, распространенность.

Особенности возбудителя:

не образует капсул и спор

неустойчив во внешней среде

образует экзотоксины

обладает гемолитическими свойствами (вызывает распад эритроцитов).

Источники инфекции:

больной человек

бактерионосители.

Особенно опасны больные в начальной стадии (катаральный период болезни). Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем, заболевают чаще дети дошкольного возраста, особенно осенью и зимой. Заражение происходит при тесном и достаточно длительном контакте (коклюшная палочка распространяется на 2-2.5 метра).

Иммунитет после перенесенного коклюша стойкий. Повторные заболевания могут развиться на фоне иммунодефицитного состояния и требуют лабораторного подтверждения.

Особенности механизма развития заболевания:

входными воротами является слизистая оболочка верхних дыхательных путей

коклюшный токсин оказывает влияние прежде всего на дыхательную, сосудистую, нервную и иммунную системы

происходит поражение волокон блуждающего нерва и нарушение передачи нервных импульсов в дыхательный центр с формированием очага застойного возбуждения

приступообразный кашель является результатом тонической судороги дыхательной мускулатуры на фоне нарушения кальциевого обмена и кровоснабжения центральной нервной системы.

Основные особенности неосложненного течения коклюша:

постепенное начало болезни

нормальная температура тела

сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель

усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию

удовлетворительное состояние ребенка в промежутках между приступами кашля.

Инкубационный период: от 2-х до 14-ти дней (чаще 5-7 дней).

Периоды заболевания:

катаральный, или предсудорожный (длится от 3 до 14 дней)

спазматического, или приступообразного судорожного кашля (продолжительность от 2-х недель до 8 недель и более)

обратного развития, или ранней реконвалесценции (продолжительность от 2-х до 8-ми недель). Напомним, что термин “реконвалесценция” обозначает выздоровление

период выздоровления (поздней реконвалесценции).

Клинически коклюш проявляется общим недомоганием, небольшим кашлем, насморком, субфебрильной температурой. Постепенно кашель усиливается, дети становятся раздражительными, капризными. В конце 2-й недели болезни начинается период спазматического кашля. Приступ сопровождается серией кашлевых толчков, затем следует глубокий свистящий вдох (реприз), сменяющийся рядом коротких судорожных толчков. Число таких циклов колеблется от 2 до 15. Приступ закапчивается выделением вязкой стекловидной мокроты, иногда в конце его отмечается рвота. Во время приступа ребенок возбужден, вены шеи расширены, язык высовывается изо рта, уздечка языка часто травмируется, может наступить остановка дыхания с последующим удушьем. Количество приступов бывает от 5 до 50 в сутки. Период судорожного кашля чаще длится 3-4 педели, затем приступы становятся реже и, наконец, исчезают, хотя "обычный кашель" продолжается в течение 2-3 недель.

Коклюш у новорожденных и недоношенных детей может протекать без типичных приступов кашля, но с нарушением ритма дыхания и его остановкой даже без приступов кашля (во сне, после еды).

У взрослых заболевание протекает без приступов судорожного кашля, проявляется длительным бронхитом с упорным кашлем. Температура тела остается нормальной. Общее самочувствие удовлетворительное.

Стертые формы коклюша могут наблюдаться у детей, которым сделаны прививки.

Осложнения:

вздутие легких (эмфизема)

спадение легочной ткани (ателектазы)

нарушения ритма дыхания с задержкой его (апноэ до 30 секунд) или остановкой (апноэ более 30 секунд)

нарушения мозгового кровообращения

кровотечения (из носа, из наружного слухового прохода, из бронхов) и кровоизлияния (в кожу лица и слизистые оболочки, в склеры глаз, сетчатку, головной и спинной мозг)

грыжи

выпадение слизистой оболочки прямой кишки

разрывы барабанной перепонки, диафрагмы

присоединение вторичных инфекционных процессов.

Остаточные (резидуальные) явления:

воспалительный процесс в органах дыхания

ночные приступы судорожного кашля

задержка психомоторного развития

неврозы

судорожный синдром

энурез

слепота, глухота, парезы (редко).

Лабораторная диагностика:

бактериологический метод. Выделение возбудителя с задней стенки глотки и посев на специальные среды проводят до начала антибактериальной терапии. Метод информативен в ранние сроки заболевания – до второй недели периода спазматического кашля.

Серологический метод. Исследуют кровь на концентрацию (титр) антител к коклюшной палочке. Наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител при повторных исследованиях.

Метод иммуноферментного анализа. В крови определяют антитела класса иммуноглобулина М и G к возбудителю коклюша.

Экспресс-методы: иммунофлюоресцентный, латексный и др. используют для выявления антигенов коклюшной палочки в слизи задней стенки глотки. Высокоинформативным является молекулярный метод ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Гематологический метод. В общем анализе крови выявляют повышенное количество лейкоцитов и лимфоцитов при нормальной СОЭ.

Лечение:

госпитализация больных в возрасте до 1 года, а также с осложнениями, тяжелыми формами из закрытых детских учреждений и семейных очагов

режим: щадящий с обязательными прогулками на свежем воздухе необходимы интересные игры, которые будут отвлекать малыша и “переключать” очаг возбуждения в дыхательном центре

диета: обогащенная витаминами соответствующая возрасту. При тяжелом течении детей кормят маленькими порциями, а после рвоты – докармливают

антибактериальная терапия (эритромицин, рулид, сумамед и др.) по назначению врача

противосудорожные средства

успокаивающие препараты

противокашлевые (пакселадин, туссин-плюс) и отхаркивающие средства

симптоматическое лечение в зависимости от особенностей клиники

гомеопатические средства (дрозера, кораллиум рубурум, кокус какти, мефитис, ипекакуана, пертуссис-нозод, дропертель и др.). Препараты высокоэффективны как в острый период, так и при стойком сохранении приступообразного кашля со рвотой и нарушением ритма дыхания даже через несколько месяцев после перенесенного заболевания

тепловые процедуры не рекомендуется использовать при коклюше. Усиление приступов кашля при согревании – один из характерных признаков коклюша.

Профилактика:

на контактных детей в возрасте до 7 лет накладывают карантин сроком на 14 дней от момента изоляции больного

проводится ежедневное медицинское наблюдение за детьми в очаге инфекции и однократное бактериологическое исследование слизи из зева

при тесном контакте рекомендуется профилактический прием эритромицина или других антибиотиков группы макролидов по назначению врача

контактным детям первого года жизни и непривитым в возрасте до двух лет рекомендуется введение иммуноглобулина (человеческий нормальный донорский) от 2 до 4 доз

специфическая профилактика коклюша обеспечивается вакцинацией.

В Украине вакцинация проводится с 3-х месяцев жизни до 4-х лет трижды с минимальным интервалом 30 дней. Ревакцинацию проводят однократно в возрасте 18 месяцев (через 6-12 месяцев после третьей вакцинации). Если ребенок до 4 лет не получил ревакцинацию вакциной АКДС (коклюш, дифтерия, столбняк), то ее проводят АДС (без коклюшного компонента для детей 4-6 лет) или АДС-м (с уменьшенным количеством антигенов) для детей старше 6-ти лет.

Противококлюшные вакцины подразделяют на цельноклеточные – АКДС и ацеллюлярные – аАКДС. Ацеллюлярные вакцины содержат компоненты микробных клеток, значительно лучше переносятся детьми, реже приводят к развитию побочных реакций.

Дети, переболевшие коклюшем, в последующем на протяжении года должны наблюдаться педиатром-инфекционистом, пульмонологом и невропатологом.

Коклюш - Эпидемиология

Коклюш (Pertussis)

Этиология.

Возбудители коклюша — бордетеллы — относятся к группе гемоглобинофильных бактерий. Они характеризуются высокой заразительностью и очень малой устойчивостью во внешней среде, в связи с чем вне человеческого организма практически не обнаруживаются.

Эпидемиология.

Основным источником инфекции является больной человек, заразность которого особенно выражена в начальном периоде болезни. По мере развития заболевания контагиозность больных снижается, и к концу 6-й недели даже при затянувшемся кашле они не опасны для окружающих.

Активным источником инфекции являются больные с легкой, атипичной формой коклюша, распространенность которой очень велика (по данным литературы, от 10 до 50% всех больных коклюшем). Источником инфекции могут быть и носители. Она распространяется воздушно-капельным путем. Передача возбудителя происходит только непосредственно в окружении больного, выделяющего капли слизи из дыхательных путей во время кашля.

Восприимчивость к коклюшу велика. Чаще болеют дети от 1 года до 6 лет. Дети более старшего возраста, особенно старше 10 лет, болеют коклюшем редко. Среди взрослых встречаются единичные случаи заболевания. После перенесенного коклюша приобретается стойкий иммунитет, сохраняющийся в течение всей жизни.

Эпидемическому распространению коклюша способствуют неблагоприятные санитарно-бытовые условия и наличие высокого уровня восприимчивости детского населения. Периодические подъемы и снижения заболеваемости повторяются каждые 2—3 года. Сезонные колебания заболеваемости для коклюша не характерны.

Патогенез. Входными воротами инфекции при коклюше являются верхние дыхательные пути. Возбудитель размножается на слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов, бронхиол. Токсин коклюшной палочки действует непосредственно на центральную нервную систему, раздражает нервные рецепторы слизистой дыхательных путей и приводит в действие кашлевой рефлекс, в результате чего возникают приступы судорожного кашля.

Клиника.

Инкубационный период продолжается от 2 до 15 дней. В течении болезни различают три периода: катаральный, период спазматического кашля и период разрешения.

Катаральный период длится 1—2 нед. и проявляется недомоганием, умеренным повышением температуры, появлением сухого кашля, небольшого насморка.

Второй, спазматический, период наступает постепенно. Кашель приобретает характер более или менее длительных приступов, возникающих преимущественно в ночные часы. Приступы спазматического или конвульсивного кашля начинаются внезапно и после коротких предвестников (аура) — чувства жжения или щекотания позади грудины. За короткой паузой следует глубокий вдох, а затем серия коротких кашлевых толчков, возникающих непосредственно один за другим без передышки. За кашлевыми толчками появляется свистящий протяжный звук (реприз), связанный с прохождением воздуха через спастически суженную голосовую щель. В течение приступа может быть несколько репризов. В конце приступа выделяется небольшое количество вязкой прозрачной слизи. Иногда после приступа кашля возникает рвота.

Во время приступа лицо ребенка краснеет, принимает синюшную окраску, шейные вены набухают, глаза наливаются кровью, может произойти непроизвольное выделение кала и мочи. У детей старшего возраста обнаруживается язвочка на уздечке языка, которая возникает в результате механического трения ее об острые края нижних резцов. В сутки может наблюдаться 8—10, а в тяжелых случаях — до 30 и более приступов. В зависимости от тяжести течения болезни продолжительность их колеблется от 1—2 до 15 мин с количеством репризов от 1 до 10—20. Между приступами при коклюше средней тяжести ребенок чувствует себя удовлетворительно, может играть и резвиться.

Судорожный период коклюша продолжается 3—4нед, затем приступы становятся короче и появляются реже. Заболевание переходит в период разрешения. В этом периоде после приступа больной выделяет густую мокроту с зеленоватым оттенком.

При исследовании крови обнаруживаются лейкоцитоз и лимфоцитоз. Количество лейкоцитов достигает 12-10 3 —50-10 3 и более в 1 мкл, СОЭ снижена или нормальна. Плотность мочи повышена. Общая продолжительность болезни колеблется от 5 до 12 нед.

Различают три основные клинические формы коклюша: легкую, средней тяжести и тяжелую. На тяжесть клинического течения влияет иммунизация детского населения. У привитых против коклюша заболевание протекает в основном легко и без осложнений, у детей до 1 года — тяжело.

Осложнения.

Наблюдаются носовые кровотечения, ларингиты, бронхиты, бронхопневмонии, пневмонии, эмфизема легких, кровоизлияние в конъюнктиву глаз и др. У детей в возрасте до 2 лет могут возникать энцефалопатии (поражение нервной системы). Помимо высокой летальности, эти осложнения могут быть чреваты тяжелыми последствиями в виде нарушения дальнейшего психического развития ребенка.

Диагноз.

Коклюш диагностируется на основании клинических данных, эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований. В связи с тем что только по клиническим данным трудно отличить коклюш от паракоклюша, большое значение в диагностике имеют бактериологические и серологические методы исследования.

Лабораторное исследование на коклюшную палочку проводят по способу «кашлевых пластинок». Открытую чашку со средой (угольно-казеиновый агар) помещают на расстоянии 8—12 см от рта больного в момент кашля. Кроме того, специально изогнутым стерильным ватным тампоном берут слизь с задней стенки глотки и тут же делают посев на угольно-казеиновую среду. При доставке в лабораторию материал необходимо беречь от охлаждения. Предварительный ответ дают на 3-и, окончательный — на 5-е сутки.

Реакцию агглютинации можно ставить со 2—3-й недели болезни. Положительной она считается в титре 1. 20 и выше. В связи с массовыми прививками против коклюша достоверным для диагностики считается результат реакции агглютинации, при котором отмечается нарастание титра антител при повторных исследованиях.

Реакцию связывания комплемента можно ставить со 2-й недели. Положительной ее считают в титре 1. 10 и выше.

Лечение.

Большое значение в лечении больных коклюшем детей имеют гигиеническое содержание, уход и питание. Постельный режим назначают только при тяжелых осложнениях и лихорадке. Хорошее действие на течение болезни оказывает свежий воздух, поэтому необходимо тщательно проветривать помещение, где находится больной ребенок. В летнее время он должен быть на свежем воздухе как можно больше, зимой — несколько часов в сутки. Необходимо правильно организовать досуг больных детей (чтение интересных книг, игры и т.д.), так как, отвлекаясь, они реже кашляют.

При коклюше назначают высококалорийную, полноценную, богатую витаминами пищу. Кормить детей необходимо малыми порциями вскоре после приступа кашля.

В катаральном периоде и в начале спазматического периода для лечения детей раннего возраста с тяжелым течением и при наличии осложнений применяют антибиотики тетрациклинового ряда (0,025 г на 1 кг массы тела в сутки в течение 8—10 дней), левомицетин (0,02 г на 1 кг массы тела в течение 7—8 дней). Детям раннего возраста можно назначить стрептомицин внутримышечно (0,02—0,025 г на 1 кг массы тела в сутки). В больничных условиях широко проводят оксигенотерапию, витаминотерапию, стимулирующую терапию (переливание плазмы, внутримышечные инъекции материнской крови, гемотрансфузии и т. д.). Из симптоматических средств используют бромиды и фенобарбитал. При судорогах назначают хлоралгидрат. Доза его зависит от возраста. Хлоралгидрат вводят в прямую кишку в отваре крахмала после очистительной клизмы.

Профилактика.

Предупреждение коклюша основывается на ранней диагностике, изоляции больных и проведении активной иммунизации. В связи с трудностью установления диагноза в первые 2 нед. заболевания специфическая профилактика является основным методом борьбы с коклюшем.

Прививки против коклюша проводят адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной и коклюшной вакцинами *. Прививкам подлежат не болевшие коклюшем дети в возрасте от 5—6 мес. до 6 лет включительно. Коклюшную вакцину вводят трехкратно подкожно по 1 мл с интервалом 30—40 дней детям, ранее привитым против дифтерии. Ревакцинацию против коклюша проводят адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной в сроки, установленные для ревакцинации против дифтерии.

Больных коклюшем изолируют на дому. Госпитализации подлежат дети с тяжелой и осложненной формой коклюша, особенно в возрасте до 2 лет, дети из семей, проживающих в неблагоприятных условиях, а также из семей, где имеются дети, не болевшие коклюшем. Изоляция больного продолжается 25 дней с начала заболевания при наличии двух отрицательных результатов бактериологического исследования, 3-й день — без бактериологического исследования.

Широко проводимая специфическая профилактика против коклюша значительно изменила клиническое течение болезни, что затрудняет своевременную диагностику. В связи с этим особенно важное значение имеет бактериологическая диагностика коклюша. Кроме того, она является единственным методом дифференциации коклюша и паракоклюша. Бактериологическое исследование с диагностической целью проводят детям, у которых в течение нескольких дней отмечается кашель, при отсутствии изменений органов дыхания.

Борьба с распространением инфекции сводится к максимальному разуплотнению и созданию санитарно-гигиенической обстановки, препятствующей распространению капельной инфекции.

* О применении адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины сказано в разделе, посвященном прививкам против дифтерии.

Мероприятия в очаге.

Помещение, где находится больной, тщательно проветривают. Дети, соприкасавшиеся с больным и не болевшие коклюшем, подлежат медицинскому наблюдению в течение 14 дней от момента разобщения с больным. Появление катара и кашля вызывает подозрение на коклюш. Такого ребенка необходимо изолировать от здоровых детей до уточнения диагноза.

Дети до 7 лет, контактировавшие с больным и не болевшие коклюшем, подвергаются карантину на 14 дней с момента изоляции больного, а при отсутствии разобщения —

в течение 25 дней с момента заболевания.

Все не болевшие коклюшем дети, общавшиеся с больным, подлежат обследованию на носительство коклюшной палочки. При выявлении носительства детей, у которых нет кашля, допускают в детские учреждения после троекратного отрицательного результата бактериологических исследований, проводимых с интервалом 3 дня, и по предъявлении справки из поликлиники о том, что ребенок здоров.

Соприкасавшимся с больным детям в возрасте до 1 года, не привитым против коклюша и не болевшим им, внутримышечно вводят 6 мл гамма-глобулина (по 3 мл через день). В очагах коклюша по эпидемиологическим показаниям детям, соприкасавшимся с больным и ранее вакцинированным против коклюша, если после последней прививки прошло более 2 лет, проводят ревакцинацию однократно в дозе 1 мл.

Профилактика коклюша в детских учреждениях. Группа, в которой зарегистрировано заболевание коклюшем, подвергается карантину на 14 дней. Прием новых детей в группу или перевод из нее в другую в течение этого периода запрещается. Неболевшим и непривитым детям в возрасте до 1 года вводят внутримышечно 6 мл гамма-глобулина (по 3 мл через день).

Все дети и обслуживающий персонал, соприкасавшиеся с больным, подлежат двукратному обследованию на носительство 2 дня подряд или с интервалом 1—2 дня.

При заболевании коклюшем значительной части детей с разрешения врача-эпидемиолога можно организовать «коклюшную» группу, куда изолируют всех заболевших детей, группу детей с незначительным кашлем для изоляции до выяснения диагноза и группу для здоровых детей, соприкасавшихся с больным.

Источники: www.dermatolog4you.ru, www.kelechek.ru, downsyndrom.ucoz.ua, lekmed.ru